Метастазы рака в головной мозг

Частый вопрос, который приходится слышать врачу от своих пациентов: «Как вылечить метастазы?». К сожалению, это сложная и до конца не решенная проблема на стыке общей онкологии, нейрохирургии и радиологии. В США ежегодно регистрируется до 170 тысяч новых случаев метастатических опухолей мозга. По данным аутопсии от 24 до 45% всех онкологических больных  имеют интракраниальные метастазы.

Первичные опухоли мозга (рак мозга) - это большая группа онкологических заболеваний, которые зарождаются в ткани самого мозга, встречаются достаточно редко, и не очень часто образуют метастазы. Окончательного ответа о патогенезе, этиологии  и причинах рака мозга нет. В основном они встречаются у пожилых людей, но при этом наблюдается значимая заболеваемость среди детей и подростков. К провоцирующим факторами развития можно отнести  вредные факторы окружающей среды, курение, наследственность и др.  Удаление опухоли головного мозга при различных стадиях рака головного мозга также не гарантирует отсутствие в будущем появления новых очагов заболевания в других участках головного мозга.

Развитие метастазов рака в головной мозг, вызывая физические и психические нарушения, приводит к быстрой инвалидизации больных и значительной социальной дезадаптации. Основная задача, стоящая перед онкологами и нейрохирургами на данной стадии заболевания – продление жизни с сохранением при этом ее максимально возможного качества.

Принципиально возможно четыре основных метода лечения метастазов рака в головной мозг, которые используются самостоятельно или в комбинации друг с другом. Попытаемся вкратце описать преимущества и недостатки каждого из них. Но прежде отметим один принципиальный момент, касающийся предварительной диагностики. Наиболее информативным методом выявления внутримозговых метастазов является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастным усилением. Попытки поставить диагноз метастатического поражения мозга, рака мозга, прогноз его развития на основании рентгеновской компьютерной томографии или МРТ без контрастного усиления не могут считать полными. В лучшем случае они констатируют сам факт различных стадии рака мозга, сопряженной с метастатическим поражением, но в большинстве ситуаций не дают четкой информации о точном количестве, форме и размерах злокачественных образований и локализации процесса (Рак головного мозга фото 3).

множественные метастазы рака в головной мозглечение метастаз рака молочной железы

Эти данные архиважны для выбора наиболее адекватной тактики лечения, призванной остановить распространение метастатического процесса, добиться контроля опухолевого роста, или проще говоря, отвечая на вопрос пациентов «вылечить метастазы». К сожалению, во многих, даже ведущих онкологических учреждениях страны этим часто пренебрегают.

1. Нейрохирургическое вмешательство. Оправдано при наличии  единичного метастаза (pdf)или нескольких (2-3), как правило, крупных (несколько сантиметров) опухолей, расположенных в хирургически доступных и нефункциональных зонах. При этом примерно в 14% случаев отмечается появление новой или нарастание имевшейся неврологической симптоматики. При наличии опухоли большого объема, вызывающей грубое сдавливание головного мозга, а также при наличии выраженного перифокального отека, удаление опухоли мозга (метастаза) способствует улучшению состояния больного и достаточно быстрому регрессу отека.

Вероятность рецидива опухоли в зоне оперативного вмешательства – от 10 до 50%. Средняя выживаемость среди пациентов, подвергшихся нейрохирургическому лечению, значительно варьирует из-за перевеса разных типов опухолей в разных сериях и в среднем составляет 8-9 месяцев. Минимальная длительность госпитализации при лечении метастаза хирургическим путем составляет около 2 недель.  Фактором, ограничивающим возможность проведения операции, является наличие активного опухолевого процесса в легких и печени (ввиду высокого риска дыхательной и печеночной недостаточности во время операции и в раннем послеоперационном периоде) или наличие другой тяжелой сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, декомпенсированный сахарный диабет и т п.). Т.о., даже когда хирургическое удаление метастаза успешно, оно играет паллиативную роль.

Наличие множественных, и/или мелких, и/или глубинно расположенных метастазов рака в головной мозг в большинстве случаев является противопоказанием для оперативного лечения.

2. Облучение всего мозга (ОВМ). Известная и широко доступная методика. До недавнего времени являлась фактически единственной, позволявшей бороться с множественным метастатическим поражением головного мозга. ОВМ проводится в разных режимах фракционирования, чаще всего в суммарной очаговой дозе (СОД) 20 Гр за 5 сеансов, 30 Гр за 10 или 15 сеансов или 40 Гр за 20 сеансов. Однако повышение СОД не приводит к улучшению прогноза для жизни, а увеличение дозы на головной мозг за один сеанс (разовая очаговая доза – РОД) повышает риск острых (тошнота, рвота, выпадение волос) и отсроченных (нарушение памяти, снижение интеллекта) постлучевых реакций (до 40%). В связи с этим же, ОВМ в подавляющем числе случаев проводится только один раз в жизни.ОВМ не имеет явной альтернативы при множественных (свыше 10) метастазах, метастатическом распространении по оболочкам мозга или его желудочковой системе.Часто применяется после хирургического удаления опухолей, для снижения вероятности рецидива в месте операции. Однако, в среднем, контроль роста метастазов после проведения ОВМ, ограничивается 4-6 месяцами, после чего возможен как продолженный рост облученных метастазов, так и появление новых. Бытующее мнение, в первую очередь среди онкологов, о целесообразности «профилактического» ОВМ, в настоящее время считается спорным, и, по сути, может быть показано лишь при мелкоклеточном раке легкого. В то же время, некоторые гистологические виды злокачественных опухолей, например, меланома, почечно-клеточный рак, саркомы – невосприимчивы к ОВМ. Таким образом, ОВМ было и остается важным методом паллиативного лечения онкологических больных с метастатическим поражением головного мозга

3. Химиотерапия. Применение лекарственных препаратов токсичных по отношению к опухолевым клеткам является важной составляющей терапии онкологических больных. Однако, при метастатическом поражении головного мозга, возможности и эффективность данного метода лечения резко ограничиваются наличием т.н. гемато-энцефалического барьера (ГЭБ). Он представляет собой клеточную ультраструктуру, отделяющую мозговое вещество от кровотока. Основное его назначение – ограничить поступление в мозг различных вредных веществ, а также исключить контакт с собственной иммунной системой организма. Подавляющее большинство современных химиотерапевтических препаратов, эффективных в отношении первичных внемозговых опухолей, оказываются не в состоянии воздействовать на их метастазы в мозге, т.к. не проникают через ГЭБ. Те же препараты, которые преодолевают ГЭБ и используются, в частности, в лечении первичных внутримозговых (не метастатических) опухолей, далеко не всегда эффективны в отношении опухолей метастатических. Из побочных эффектов следует отметить частые реакции в виде тошноты, рвоты, выпадения волос, а в более тяжелых случаях – угнетение кроветворной функции костного мозга. В настоящее время ведутся различные исследования и разработка схем химиотерапии внутримозговых метастазов, однако эффективность их не превышает 55-60%. Наиболее перспективные схемы лечения предполагают комбинированное использование химиотерапии и облучения всего головного мозга.

4. Стереотаксическая радиохирургия (СРХ). Эффективность радиохирургии в контроле роста метастазов в среднем составляет около 92% (от 82 до 100%), что можно сравнить с эффективностью комбинированного применения хирургии + последующего ОВМ. При этом гистологический характер опухоли и ее расположение, и отношение к функциональным зонам не имеет принципиального значения. Нарастание неврологического дефицита отмечается только у 4% больных. Летальности вследствие процедуры нет. Средняя выживаемость составляет 10-12 месяцев. При этом основной причиной гибели данных пациентов чаще всего являются не внутримозговые метастазы, а прогрессия первичного очага или метастазов в других органах. В связи с этим следует особенно подчеркнуть важность диагностики и контролирующего лечения первичного очага и внемозговых метастазов, без чего радиохирургия метастазов в мозге не имеет большого смысла. С этой целью в большинстве случаев используется общепринятый онкологический поиск – рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости, лимфатических узлов. При необходимости уточнения диагноза – компьютерная томография внутренних органов и другие методы. В последнее время, с появлением позитронно-эмиссионных томографов, появилась дополнительная возможность выявления «немых» очагов, но широкое применение данного метода диагностики сдерживается высокой стоимостью исследования и ограниченной доступностью (смотрите список позитронных томографов).

метастаз почечноклеточного ракаметастаз колоректального рака

Одним из основных преимуществ СРХ в лечении внутримозговых метастазов является незначительная лучевая нагрузка на здоровую мозговую ткань, что делает возможным, при необходимости, неоднократное проведение данного лечения, а также ОВМ (например, при появлении новых метастазов). Стоит отметить, что среди специалистов до сих пор нет единого мнения о целесообразности обязательного сочетания СРХ и ОВМ. Большинство исследователей отмечают, что ОВМ у больных, ранее прошедших лечение «Гамма-ножом», на выживаемость достоверно не влияет. Хотя имеются данные об улучшении локального контроля роста внутримозговых метастазов при сочетании СРХ и ОВМ. Обычно количество метастазов, облучаемых за один сеанс СРХ, не превышает 10, т.к. в противном случае безопаснее и целесообразнее применять ОВМ.

Облучение, используемое в СРХ, в части случаев (около 7%) может вызывать локальную постлучевую реакцию, которая варьирует от перифокального отека до развития лучевого некроза в сроки от нескольких месяцев после СРХ и далее. В большинстве случаев данные реакции носят бессимптомный характер и не требуют специального лечения. Однако примерно у 5-6% больных с признаками лучевого некроза и обусловленными им неврологическими нарушениями, может потребоваться операция по удалению некротического очага. Развитию постлучевых реакций способствуют большие размеры облучаемой опухоли, а также индивидуальная чувствительность мозгового вещества к радиации.

«Гамма-нож» - высокоэффективный метод удаления метастазов в головном мозге (в т.ч. множественных), особенно у больных с отягощенным соматическим статусом. Радиохирургия одиночных и множественных метастазов имеет своей целью, прежде всего, обеспечение контроля их роста с сохранением максимально возможного качества жизни пациента, в определенных ситуациях являясь прямой альтернативой хирургическому лечению (Рак мозга фото 4. Возможность однодневного, амбулаторного лечения дает выигрыш во времени в тех случаях, когда наличие внутримозговых метастазов сдерживает активную лечебную тактику в отношении внемозговых очагов.

Стереотаксическая радиохирургия внутримозговых метастазов на установке «Гамма-нож»